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ICU里的抉择:与死神作战的尊严和代价

2019-06-01 13:34  责任编辑:admin ?? 来源:网络整理 ?? 点击统计

  发于2019.6.3总第901期《中国新闻周刊》

  在重症监护病房(ICU),医生们见过太多明知不可为而为之的坚持,也学会了接受那些不该放弃的放弃。ICU抉择之难,在于不仅要战胜医学的不确定性,更多的,是重症监护室门外的人们基于情感、金钱、人性与伦理的多种博弈与考量。

  走钢丝的医生

  “危重患者疾病凶险,分秒之间定要做出决策,堪比高空走钢丝,怎么走都是风险与压力。”ICU医生殳儆在她的《医述:重症监护室里的故事》一书里这样写道。这种生死赌局的选择权,时常落在ICU医生身上。在这生死攸关的时刻,任何外界因素,比如家属的态度,都会左右医生的决策。

  董飞是北京某顶级医院的内科医生,曾在内科ICU轮转过。他说,当病人的病情比较清楚、诊治的主要问题明确时,处理方案也相对明确,但冒险的、令人崩溃的状况,常常发生在病人病情不明朗而时间却又所剩无几时。

  他接诊过一位罹患淋巴瘤的老人,因胃肠道受累起病,后因癫痫发作转到内科ICU,检查发现是淋巴瘤侵及中枢神经系统,经过针对性治疗,病情一度好转。但在老人即将转回普通病房的前一天,忽然大量血便,并伴有失血性休克。这让医生十分为难,因为消化道出血的原因很可能是淋巴瘤的表现,这种出血往往是消化道弥漫性渗血,内科保守止血十分困难,有时可能需要外科手术。但患者年纪大了,能否再经得起折腾,谁也不能保证。

  在医生举棋不定的时候,患者家属发话了,要求积极治疗,态度很坚决。有了家属的支持,医生们决定放手一搏。在大剂量的血管活性药物支持下,他们给老人做了腹盆强化CT检查,结果出乎意料,发现其实只是一根肠道小血管出血。医生迅速对症治疗,当晚患者血压便趋于稳定,最终转危为安。

  董飞说,多数情况下,如何处理各种病情,都有一整套的标准流程。但一个治疗方案实施下去,当病人遭受着肉身的痛苦、病人家属承担着经济的压力时,医生“每天内心最挣扎和最纠结的事情”,就是等待这些代价能否换来病人一个好的结局。现代医学虽兴盛发达,但对很多具体状况与疾病仍无力回天,尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人与家属都不理解,他们以为,看病就像逛超市一样,付了钱,就必须买到想要的货品。”郑州大学第二附属医院ICU主任刘小军也表示,家属对治疗效果的过高期待与对医学不确定性的低估,会让医生倾向于缩手缩脚,不冒险以求不被责备,“在这种情况下,最终受害的只能是病人。”

  殳儆曾长期在浙江省嘉兴市第一人民医院重症监护室工作。她记得,那是一个刚做过肝脏手术转到普通病房的患者,却在几个小时后突然出现呼吸衰竭。即便用气管插管维持呼吸,氧饱和度也只达到85%的低水平,而正常人这一指标都在95%以上。

  外科大夫怀疑是肺栓塞。手术仅过去一天,诊断尚未明确,如果贸然使用溶栓药物,创伤处有可能出现大面积出血;如果赌输了,根本没有栓塞,溶栓药引起的出血将更为致命。

  但医生没有时间犹豫。他们一面准备好溶栓药物,一面顶着患者生命体征不稳定的压力对其进行CT血管造影术检查,打印好溶栓风险告知书,各种措施多管齐下,分秒必争。当影像检查显示确有血栓时,家属这一环却掉了链子——突如其来的病情逆转让他们这些外行人难以接受也难以理解,他们不停地问着各种“为什么”。尽管在医生看来这些问题都没有问在点子上纯属浪费时间,但没有家属的同意,抢救就无法进行。

  20分钟过去了,双方依旧僵持不下。殳儆最后直接问:“溶吗?快点想好,不溶栓缺氧时间长了,心跳可能马上停掉。”她深知,使用这样“凶悍”的语气是有风险的—— 一旦治疗失败,便有可能成为家属事后指责的把柄。终于,家属在迟疑中签了字。

  幸运的是,在溶栓一周后,病人拔掉了气管插管,顺利转出ICU。

  理智与情感

  北京协和医院一位不愿具名的ICU医生将大夫与病人家属之间的谈话内容总结为两大主题:能不能治?有没有钱?看起来似乎前者是医生的事,后者是家属的事,但一个医疗决策的做出,却并非各行其是,恰恰相反,哪怕医生已经掌握了治疗局面,家属的态度也能左右抉择。

  

ICU里的抉择:与死神作战的尊严和代价

患儿家属深夜被叫进重症监护病房,医生向他们介绍病情。对于病人家属来说,医护人员喊到自己时既高兴又害怕。他们盼望着听到病人可以转出ICU的好消息,也害怕一切有关病人的坏消息。图/视觉中国

  在一次次的抢救中,董飞也渐渐学会衡量:对那些正值花样年华、身体基础功能好、却突然遭受急性创伤的生命该义无反顾地救治,哪怕这个病人家庭条件不好,医生们也会劝家人借钱治疗;但如果是相反的情况,决策就会变得不一样,此时不管有没有钱,激进未必是最好的策略。医生希望通过他们的专业判断来引导病人家属做出“正确的决定”。然而,人们的抉择却未必都是用理性来衡量,所谓“正确的判断”也是因人而异的。

  去年5月份,金超79岁的爷爷在一次摔倒后诱发了横纹肌溶解症,伴随肝肾功能指标超正常值几千倍的急性肾衰和肝衰,旋即从骨科转入武汉市第一人民医院ICU。

  半个月后,ICU主任找他谈过话,说希望不大,后续治疗和维持的费用很高。那时期,每天医院账单上的数字噌噌上涨。他记得入住ICU的第一天,中午账单还是5000元人民币,两三个小时后就变成了8000元,“关键这不是一天两天,你不知道后面还会有多少天、多少张这样的账单等着你。”按平均一天5000块来估算,一个月少说也要15万元。金超在浙江经营家居建材生意,年收入有50多万,但也抵不住这样大的开销。

  因为费用太高,奶奶有点想放弃。但金超从小父母离异,小学二年级以后就一直与爷爷奶奶一起生活。他听不得“放弃”二字,决定积极治疗。当时,他的爷爷已经合并肺部感染,最好的抗生素一针就要1000多块钱,还只能自费,但他要求用最好的药品,请最好的医生做手术,不放过哪怕一丁点儿生还的希望。

  在ICU,董飞见过太多类似这样的情况了。他刚到内科ICU没多久,收治了一位患自身免疫性溶血性贫血的老太太。病人很快就用上了危重症救治的“终极武器”——人工膜肺(ECMO),但病情依旧在恶化。患者子女都在国外,只有老伴一人前来看望。医生们束手无策,告诉老大爷,继续治疗很只能是人财两空。老大爷却表示,就算是把房子卖了也要治。坚持治疗了十几天后,老大爷还是放手让老伴走了,情绪平静得让医生们有些意外。但那天夜里,董飞穿过走廊时,看到老大爷独自在楼道里看着天花板流泪。那时他才意识到,虽然老大爷在医生面前想通了,但感情上仍难以接受老伴的离去。


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